Liityn Suomen Dystonia-yhdistys ry, Finlands Dystoni-förening rf:n jäseneksi

____________________________________________________________________________

sukunimi, etunimi, äidinkieli

____________________________________________________________________________

lähiosoite

____________________________________________________________________________

postinumero postitoimipaikka

____________________________________________________________________________

syntymäaika, puhelinnumero, sähköposti

____________________________________________________________________________

Sairastan _________________________________ dystoniaa.

Suostun ylläesitettyjen tietojen tallentamiseen yhdistyksen ja Suomen Parkinson-liitto ry:n jäsenrekisteriin.

Päiväys ja allekirjoitus.

____________________________________________________________________________

___ dystoniaa sairastava, jäsenmaksu 18 euroa ___ läheinen, jäsenmaksu 18 euroa

___kannattajajäsen, jäsenmaksu 100 euroa

Tietopaketti ja tilinsiirtolomake jäsenmaksun maksamista varten postitetaan myöhemmin.

Liittymislomake lähetetään:

Päivi Talasmäki
Mesiheinänkatu 10
33340 Tampere

Haluamani posti

___ kaikki posti, ___ ei arpoja, ___ ei postia

___ Toivon, että asuinalueeni lähellä olevasta kerhosta otetaan minuun yhteyttä (yhteystietojen luovutus yhteyshenkilölle).

Viesti yhdistykselle ______________________________________________________________________________